Ictus cerebral asociado a la píldora del día después.
Por su interés transcribimos la carta al Editor de Medicina Clínica (136; 464-651, 2011) en la que se descubre un ictus en una mujer de 23 años que la tarde anterior al accidente cerebral había tomado una píldora del día después:
Recientemente se ha aprobado la dispensación de la conocida como "pildora del día después" sin receta médica, lo que probablemente aumentará su utilización. Varios estudios han demostrado un incremento significativo de infarto cerebral en pacientes que tomaban anticonceptivos orales diariamente 1,2, siendo este riesgo mayor en mujeres con migraña. Respecto a la "pildora del día después", se han publicado varios casos 3,4 en los que se relaciona su consumo con la aparición de infartos cerebrales en mujeres jóvenes. Sin embargo, en la ficha técnica de este medicamento no hay ninguna referencia al riesgo cerebrovascular.
Presentamos el caso de una mujer de 23 años que acude a Urgencias por un episodio de disminución de fuerza y sensibilidad en el hemicuerpo derecho. La paciente refirió historia de migrañas sin aura, era madre de un nacido vivo sano y había tenido 7 abortos espontáneos en el primer y segundo trimestre de embarazo, además tenía antecedentes familiares de ictus (su madre tuvo un ictus de origen indeterminado a los 45 años). La tarde anterior al inicio de los síntomas, la paciente tomó 1 comprimido de levonorgestrel (1,5 mg), y al despertar la mañana siguiente presentó disminución de fuerza y de sensibilidad en el hemicuerpo derecho. A la llegada a nuestro centro, 36 horas después del inicio de la clínica, presentaba en la exploración neurológica una leve afasia nominativa, diplopía compatible con una pseudoparesia del IV par craneal derecho, hipoestesia hemifacial derecha y hemiparesia derecha (4+/5). En las pruebas de imagen (TC y RM cerebral) se observó un infarto cerebral localizado en el tálamo anterior izquierdo. El estudio neurosonológico mediante ecografías doppler transcraneal y dúplex carotídeo fue normal, al igual que el estudio cardiológico, que incluyó monitorización en una Unidad de Ictus y ecocardiograma transesofágico, que no mostraron ninguna alteración. Los análisis realizados (colesterolemia, serologías, datos bioquímicos, hematimétricos e inmunológicos) fueron normales. También se solicitó un estudio de hipercoagulabilidad que descartó la presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos, mutación G1691A del factor V, mutación G20210A del gen de la protrombina, déficit de proteína C y de proteína S. La evolución fue favorable, persistiendo al alta el déficit sensitivo en la hemicara derecha (N1HSS 1, escala modificada de Rankin 1). El caso fue declarado a la Agencia Española del Medicamento.
El primer caso clínico de infarto cerebral en una mujer que tomaba anticonceptivos orales fue descrito en 19625. Actualmente se sabe que tanto los anticonceptivos orales de segunda como de tercera generación aumentan el riesgo de ictus1. También es conocida la asociación entre ictus y migraña con aura 6-8. Sin embargo, existen datos contradictorios respecto al papel de la terapia hormonal en el ictus en migrañosas: algunos estudios6,9 han encontrado el mismo riesgo de ictus en mujeres que tomaban anticonceptivos fueran o no migrañosas, mientras que otros 8,10 sí han observado un mayor riesgo relativo de ictus en mujeres que tomaban anticonceptivos orales en migrañosas respecto a no migrañosas.
En cuanto a los llamados anticonceptivos de emergencia ("pildora del día después"), se han publicado varios casos 3,4 de infarto cerebral desarrollado tras su toma. Además, la dosis de levonorgestrel utilizada en anticoncepción de emergencia (1,5 mg) es 1.000 veces mayor a la utilizada en anticonceptivos orales que no son de emergencia. En nuestro caso, aunque se trata de un infarto cerebral de origen indeterminado y otros factores favorecedores de trombosis no conocidos pueden estar implicados, es destacable la clara relación temporal con la toma de este producto. Todo ello sugiere una correlación causa-efecto entre el uso de anticoncepción de emergencia y el desarrollo del infarto cerebral. La vigilancia de estos efectos adversos es cada día más necesaria, dada la mayor disponibilidad de estos fármacos.
Bibliografía
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